本文来自微信民众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：从小新，题图来自：IC photo

导读：

• 2019年天下袭击敲诈骗保追回资金115.56亿元，新康生医院1500万，跨越千分之一。

  
  

• 民营医院整体获客能力较弱，新康生医院下乡义诊时以免费住院吸引患者住院，小我私家不付费，最终所有医保资金支出。

  
  

• 随着医保基金羁系从严，新康生医院骗保一事被查出，厥后停业整理，在歧路上走向了自我扑灭。

  
  

• 医保严羁系将重塑社会办医市场形态，对于之前通过灰色地带盈利的部门民营医院而言，这将是一次重大的洗牌历程。

国家医保局袭击敲诈骗保动漫宣传片截图

“做错了，一定得认错。泛起了问题，我们接受责罚”，2020年5月5日，原昆明新康生耳鼻喉医院（以下简称新康生医院）一位治理者庞宇（假名）对八点健闻说。此时，距离新康生医院被查骗保已快一年，距离医院被注销也已快半年了。

一个多月前，3月31日，云南省医保局转达8起袭击敲诈骗保典型案例，新康生医院是其中之一，而在前一天，国家医保局宣布2019年袭击敲诈骗保中追回资金115.56亿元，这其中新康生医院占了跨越千分之一。

“通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保职员住院。……责令退回违规用度1478.56万元，扣除服务质量保证金52.93万元，合计追回用度1531.49万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。”

短短100多字的转达，道不尽新康生医院的浮沉。2012年建立，正好遇上民营医院狂飙突进的大潮，民营医院数目从不到1万，2019年11月尾已跨越2.2万家，是公立医院的两倍。然则，民营医院整体上获客能力偏弱，虽然数目上在天下医院中占64.7%，门诊服务人次与住院人数却仅占15.3%和17.1%。

新康生医院同样面临这一逆境，免费住院的宣传，成为其“抢患者”的特殊方式，再依赖医保支付的用度获取收益。然而，随着医保基金羁系从严，新康生也就在这一条歧路上走向了扑灭。

新康生耳鼻喉医院，资料图

下乡义诊宣传免费住院，最终医保基金支出

昆明市医疗保险治理局副局长孙建才依然清晰记得他在2019年6月4日接到的那通电话。

电话是位于昆明北部禄劝县的一名医保部门干部打来的，他下乡举行扶贫事情时，有时发现有穿着白大褂的人在和村民喝酒，上前询问得知，是新康生耳鼻喉医院的医生来村子里做义诊。

该院和云南省民政厅团结发起了名为“助老助残、听力康健”的公益流动。加入义诊的村民大多诊断出同样的疾病，然后被推荐到医院免费治疗。

发现异常后，昆明市医保局睁开观察。效果显示，这项公益流动涉及昆明市十一个县区，重灾区即是禄劝县。2018年至2019年6月，禄劝县共有1585位村民到新康生医院就诊住院，占该院住院人数比例的43%。

住过院的参保人反馈，他们的住院诊断都为慢性鼻窦炎，入院后举行了鼻内镜手术。

医保局做了几百份笔录，部份患者反映，医院举行的治疗和答应中的并纷歧致。大部门手术没有给参保人麻醉，只是举行鼻子喷药等简朴操作，5分钟就完成。

昆明新康生耳鼻喉医院“助老助残 听力康健”公益行动海报

据昆明日报报道，慢性鼻窦炎手术治疗属于单病种结算的范围，医保基金需要支付5546元，参保人要支付1849元，建档立卡户（即贫困户）通过政策津贴自付部门为739.5元。但针对“患者”部门，这家医院却没有收取任何用度。

“医院宣传免费住院，把人拉来，最后到达医保基金支出的目的”，孙建才告诉八点健闻。

2019年6月19日，昆明市医保局正式组成团结观察组，进驻医院。经由周全观察和第三方财政审计，昆明新康生耳鼻喉医院涉嫌违规金额达1478.56万元，违规住院2909人次。

在该院与医保局签署的服务协议里，有一条这样写道：

“违反医疗保险政策划定，随便减免参保职员住院用度小我私家支付部门，或者以提供交通、食宿便利、发放礼物、返还现金等形式，组织诱导不符合住院条件的参保人住院，一律要关停医保系统。”

2019年10月15日，该院的医保协议被排除，处置金额总计1531.49万元，现在已所有追回。

随着处罚而来的，是医院停业整理。

庞宇以为，医院倒闭并非仅由于医保问题——决议和运营发生冲突，股东意见纷歧，加之不良社会影响，才会选择这种下下策。

几位因医院停业而失业的医护职员，均不愿意谈论这件往事。一位医生说：这件事和我没有关系，我完全不知情。

庞宇否决用“骗保”这个字眼来界定上述行为。他以为医院只是在一些事情环节上泛起了疏漏，才导致这样的效果。

“国家医保政策在后期转变频仍，民营医院学习并不是稀奇透彻。其次，我院治理层和外联职员在事情衔接上出了问题。部门外联职员和医生曲解了办院宗旨，为了一些效益向患者做出不实答应，让患者以为我们是免费治疗的，有些人甚至自己掏钱补上患者自尊的部门。固然，治理层羁系不力的责任是存在的”，庞宇说。

孙建才则说，“医院提供医疗服务的主体应该是医生和护士，但该院养着大群外联职员，自己就存在问题。”

民营医院若何与公立医院抢患者？

对民营医院治理者来说，若何提高“获客率”一直是个棘手的挑战。

放眼天下，住手2019年11月，共有3.4万家医院，其中民营医院有2.2万，占总数的64.7%。然而，虽然数目占优，提供的诊疗服务却异常少，门诊服务人次与住院人数仅占天下的15.3%和17.1%。

相比于公立医院，民营医院对患者的吸引力十分局限。

这时，不少医院盯上了医保这块“唐僧肉”，不少民营医院挤破脑壳，想要跨进这道门槛。但能拿到医保定点资质的是少数。

然而不同于大部门社会办医机构，昆明新康生耳鼻喉医院获得医保资质的履历看起来异常顺遂。

时间拨回至2008年。

操刀“宿迁医改”的仇和从苏北小城调至西南重镇，想要在昆明复制一个温顺版的医改方案。

今后，“社会办医院，政府管医院”的风潮在昆明掀起。

资料显示，2008年2月起，昆明市一口气出台了十多个关于医改的配套文件，周全开放医疗市场，激励推动民营医院生长。

市政府和财政对民营医院给予优惠的税务政策，准备在4年内打造一个民营医院占到70%医疗市场的昆明“特区”。

昆明、宿迁两地医改政策对比

住手2010年年底，昆明区域投入使用的民营医院122所，固定资产总额已经靠近市属公立医疗机构总资产。

2011年，时任卫生部部长陈竺一行到昆明调研，力赞昆明医改：“昆明激励社会资本介入兴办医院，在上海、深圳、遵义等天下16个试点都会中做得最好，是独此一家的。”

虽然在2011年年底，仇和升任云南省委副书记之后，昆明医改的报道逐渐销声匿迹，但激励社会办医的传统照样依稀保留了下来。

昆明市2011-2014年民营医院生长情形

昆明康生耳鼻喉医院，正是在这样沸沸扬扬的医改靠山下降生。

企查查资料显示，该院于2012年6月建立，除耳鼻喉科之外，还设立了呼吸、消化、神经内科等多个科室，属于大专科小综合型的医院。

2013年年底，医院资质齐全，被纳入五华区二级医保定点医疗机构。

好景不长，医院开设了不到四年，就由于虚传假传三种药品价钱，被医保局处罚294.6万元，并关闭医保支付系统。

2015年12月2日，医院洗面革心，摇身一变为“昆明新康生耳鼻喉医院”。

孙建才先容，医院现实的投资和控制者照样原来那帮人，但他们从石林县找来一位毫不相干的农民当法定代表人，办理手续，重新申请医保定点。

而昔时昆明并没有划定称，不允许重组的公司申请医保。

于是乎，2016年12月，新康生耳鼻喉医院又开通了医保住院资质。在此期间，医院从未住手举行过公益流动。

从2014年的“蓝口罩”设计，2017年百名贫困学生耳鼻喉免费治疗设计，到“助老助残、听力康健”的公益行动，医院无一不拉来相关政府部门互助，为流动的合法性背书。

该院公益流动宣传视频

“险些所有民营医院的患者资源，都不像公立医院那么多。我们大部门靠的就是义诊和服务，才能使患者就诊量增多”，庞宇说。

直至2019年6月，事情败事，新康生医院的历史迅速走向终结。

医保严羁系将重塑民营医院市场

今年3月30日，国家医保局网站公布《2019年医疗保障事业生长统计快报》，总结医保基金羁系功效：

2019年继续实行袭击敲诈骗取医疗保障基金专项行动，各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中排除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处置违法违规参保职员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；整年共追回资金115.56亿元。

这个数字，是2018年（医保局建立半年，袭击骗保举行4个月）的11倍。百亿元的量级，不是个小数目。

在这样的靠山下，像昆明新康生耳鼻喉医院一样依赖医保的民营医院仍然遍布天下。

赵晓娟、谢宇等学者在《医保新政的政策逻辑及对民营医院的影响剖析》一文中展望，医保严羁系将重塑社会办医市场形态：

“部门民营医院靠套取医保基金的方式已不再适用，稀奇是当前医保信息化已加倍优化，医保智能监控与检测的能力已得到增强，一旦被发现，机构将会面临加倍严肃的处罚，甚至被作废医保定点资格。对于之前通过灰色地带盈利的部门民营医院而言，这将是一次重大的洗牌历程。”

以新康生医院为例，其畸形的医保支付比例在2017年便初露眉目。

昆明市2017、2018年上半年部门定点医院住院用度信息公示

从2017年与2018年上半年住院用度信息公示表中可看出，该院平均小我私家自尊率分别为5.95%与3.38%，远低于其他同类医院。

而小我私家自尊率主要反映出每小我私家次的平均住院小我私家负担比例。小我私家自尊率越低，说明医院对医保的依赖性越强。

从昆明市医保局2017年宣布的数据来看，相比于三级医院，昆明二级医院的小我私家自尊率普遍偏低，绝大多数在20%以下。

2017年，昆明首次披露各级医院医保住院大数据

据第三方医院研究与评价机构——广州艾力彼医院治理研究中心2019年针对92家民营医院的市场调研显示，社会办医出现“公立化”的医保依赖型特征。

艾力彼医院治理研究中心副主任张宁向媒体示意，有一半以上的医院，医保收入占医院收入跨越50%。社会办医中的顶级医院与公立医院类似，也很依赖医保。一旦医保支出削减，就会造成社会办医收入和利润的下降。以药品零加成为例，该政策实行后，有五成医院利润就下降了10%以上。

“这些医院实在很危险，医保的每个动作，甚至打一个喷嚏，医院就会伤风”，广州艾力彼医院治理研究中心的庄一强博士向八点健闻注释。

庄一强以为，医保严羁系时代来临，公立医院和民营医院，都不能过分依赖医保。他将医保占医院收入比重划分成三个部门，分别为1/3、2/3与3/3。

若是医保占比跨越2/3，这种医院可以界说为“医保依赖型医院”，也就是说，它的主要收入泉源都是靠医保，对照被动。

若是医保占比小于1/3，类似一些高端型民营医院，它们受到医保政策的影响较弱。

若是想要弱化医保依赖型特征，庄一强建议可以引入生长商业保险。“不管怎么营生，骗保都是不行的。再穷也不能偷，你说对吧？”

本文来自微信民众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：从小新