本文来自微信民众号：熊猫和同伙们，原题目《希罗达为什么买不到了？》，作者：小韩，题图来自：视觉中国

前段时间被一条新闻刷屏，在带量采购（国家组织的药品团购）中，心脏支架平均价钱从1.3万元降到了700元左右，降幅到达93%。甚至引发一波段子手的狂欢：

医生们的反映则分两派：丁香园上一批享受了支架盈利的前浪主任们，纷纷表示没有人愿意天天吃射线，天天加班，水至清无鱼，这么降价以后没有人再做介入了；知乎上没吃到盈利的后浪医生们纷纷拍手称快，让阳光照进漆黑，让医疗回归手艺本质。

那时我们并不知道那些要装700块钱支架的患者是不是很放心，但没想到肠癌患者很快也需要面临同样的情形。

希罗达买不到了

广州一位通过化疗完全缓解的转移性肠癌病友，用希罗达维持治疗了近5年。11月初，她问我：希罗达为什么开不出来了，那里能开到希罗达？医院里只有国产的卡培他滨片了，效果是否真的跟希罗达一样？

希罗达，药品名叫卡培他滨片，瑞士罗氏团体生产，是一种普遍用于结直肠癌、胃癌、乳腺癌的口服化疗药。许多术后无瘤的肠癌病友需要口服一段时间希罗达来预防肿瘤复发，另有少部门病友，需要常年口服希罗达来抑制肿瘤活性，实现带瘤生计。

第三次带量采购

带着疑问我联系了罗氏制药的同伙，请她帮忙问一下希罗达市场部的同事，她告诉我，希罗达的市场部已经在几个月前解散了……

原因是在2020年8月，国家举行了第三次带量采购，在带量采购的报价中，齐鲁的卡培他滨——卓伦，从89.52降到27.6元，江苏恒瑞的卡培他滨——艾滨，从92.4元降到40.55元，而罗氏的希罗达报价为264.25元，远远跨越带量采购划定的最高价钱。最后毫无悬念，卡培他滨这个项目中标是齐鲁制药和恒瑞医药。

我爱人治疗时卓伦近200元1盒，3年后降价到了原来的1/7，可以说地板价了。

为什么要带量采购

由于医保全民笼罩以后，医疗用度增进速度越来越快了。

从2009到2017年这8年时间，医疗卫生的总支出就翻了3倍，医疗用度总额的年均增进速度为14.4%，远超经济增进速度。

各省职工医保普遍还能保持一定结余，而多省区域的城乡医保已经见底了。

而即将到来的快速老龄化，会让医疗用度支出进一步增进，医保基金缺口雪上加霜。为了不让住民医保穿底，国家把职工医保中单元缴存的30%，所有划入统筹账户，补助城乡医保。

药费支出约占医保支出的30%～40%，而抗肿瘤药物的价钱普遍很高，其中很大比例是研发成本和利润，生产成本只占很小一部门，具备降价空间。降低药费是节约医保支出的主要手段。

虽然我国原创新药的研发能力还不能和美国相比，然则精细化工和大规模生产的工业化水平很高。印度的廉价抗癌药全球著名，实在印度有70%以上的原料药和中间体要从中国入口。中国药企具备低价钱，大批量供应高品质抗癌药的能力。

在医保支出不停增进，药费支出占比很大，入口药品利润很高，仿制药价低质量尚可的几大因素的配合推动下，国家决议举行以量换价的药品带量采购。

医院支持带量采购么？

带量采购并非通过行政手段干预市场，强制医院把不进带量采购的药物“赶尽杀绝”。好比卡培他滨，带量采购2家入围的情形下，医院需要采购60%以上带量采购厂家的产物，另有40%的量可以购置其他厂家的产物，好比希罗达。

然则组织带量采购的同时，国家医保局和财政部团结发文，激励使用带量采购中选产物，使用越多，医院可得到的医保结余奖励将会越多。通过购置带量采购低价药品节约下来的医保用度，50%奖励给医院。以1万盒卡培他滨为例，采购卓伦会比希罗达节约236万元，医院能获得118万的奖励。

这实际上成了一种逆向提成，每少开一盒希罗达，医院就能拿到30%～40%的医保奖励。因此，2020年11月部门区域最先执行第三次带量采购药品目录时，许多医院就开不出希罗达来了。

国产入口效果真一样么

那么带量采购的这么廉价的药品是否能和昂贵的入口药物效果一样呢？

由于我国的制药业起步比较晚，以前我国仿制药的质量尺度是低于国际尺度的。因此已经上市的药品，要进入带量采购谈判，需要通过最新尺度的药品一致性评价，证实自己要和原研药物等效。

生物等效性

想通过药品一致性评价，仿制药需要在临床实验中证实自己与原研药具有生物等效性（BE）。2018年以前，我国执行生物等效性的尺度为70%～143%；2018年，调整为与国际尺度一致80%～125%。

齐鲁的卡培他滨（卓伦），2018年在多个医院同时开展了“卡培他滨片的人体生物等效性试验”CTR20180232。

共招募了48名病人，分为2个行列，一个行列先吃希罗达（原研），一个行列先吃卓伦。服药后8个小时后抽血，主要看药物在血液中的有用浓度是否一致，其次看服药时代泛起的不良反映，包罗血项，心电图等客观指标。过段时间，行列交替，先吃希罗达的病人改吃卓伦，先吃卓伦的改吃希罗达，再次纪录两个主要指标。卓伦的血液药物有用浓度与希罗达一致，方可证实其具有生物等效性。

整个实验设计能够在很短的时间内，较小的成本下，评价出仿制药与原研药的效果是否一致。

有人打了一个生动的譬喻：希罗达、卓伦、艾滨就犹如依云、娃哈哈、农民山泉的矿泉水，虽然入口产物历史更悠久，更有文化内在，但身分与国产矿泉水完全一致，都是一样解渴。

事实是否真的云云？我请教了一位药学先辈，他以为生物等效性不完全等同于临床等效性。能够在多大比例上代表临床等效性？他以为是80%以上。

老病友怎么办

即便是从科学上证实了国产的仿制药和入口的希罗达具有一致性，然则许多使用希罗达的老病友依然不想换药。

没有人愿意面临治疗的不确定性，哪怕是换一个品牌但效果相同的药物。不看到谁人蓝白药盒和粉红色药片，心里瑕玷安全感，这是人之常情。

希罗达依然在医保目录内，依然可以享受医保报销。若是医院里另有库存，可以只管多开一点，推后换药的时间。若是医院里没有了，可以去其他医院找找，经济条件好的病友可以联系当地的大药房，自费购置后看看能不能报销。

另有哪些肿瘤药物会带量采购

在2020年7月尾宣布的带量采购目录中，奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶、雷替曲塞、贝伐珠单抗药物都在列，计划在2022年之前完成带量采购。

随着带量采购的推进，化疗的用度会大大降低。21一天一个疗程的奥沙利铂 卡培他滨，会低于1千元，甚至低于500元，真正成为白菜价化疗。

最后

带量采购会大大降低肿瘤和其他疾病治疗的成本，大大降低患癌家庭和医保的经济负担，是一件利国利民的大好事。但执行过程中也有几个方面值得探讨：

俗话说谷贱伤农，带量采购的药品价钱过低，大大压缩了药厂的利润，久远看来对于原创药物的研发有影响。好比美国的超高药品价钱极大刺激了药厂的研发热情，带来了层出不穷的新药。

在带量采购中不但以价钱作为决议性因素，同时应引入临床历史大数据和医生/患者评价系统。好比中山大学肿瘤医院一项研究解释：入口的奥沙利铂在临床中泛起的不良反映相比国产的较低，差异有统计学意义，临床上并不能说两者完全等效。

原来长期使用入口药物的患者，应保证他们继续用药的权力。医院继续保留的部门入口药额度，希望不要成为权力寻租和暗箱操作的目的。

保险公司可以行动起来，在当前保靶向/免疫药物的医疗险，如“药神保”的基础上增添“原研药保险”等产物，在医保保证基础治疗的同时，知足患者差别条理的用药需求。

所谓的安全感，就是选择权。

本文来自微信民众号：熊猫和同伙们，作者：小韩