本文来自微信民众号：特殊油条（ID：ffyoutiao），作者：胡辣汤

宿迁医改

提起江苏宿迁，互联网人的第一印象可能是，刘强东的老家；熟悉历史的人可能会说，这是项羽的老家；爱喝酒的可能会说，洋河大曲的产地；然则若是熟悉医疗卫生事业的人，一定不会遗忘——宿迁医改。

宿迁是江苏最年轻的地级市，2019年GDP达3099亿，并不算差。然而1996年，宿迁在4个国家级贫困县基础上建市的时刻，经济实力在江苏倒数第一，财政收入倒数第一，公务员和事业单元（包罗医务人员和西席）发放人为都成问题，政府无力肩负医院的肩负，卫生资源不足，下层医疗卫生单元条件差且水平低。

这便是宿迁的风云市长，后任宿迁市委书记的仇和登场的时代。他提议以产权革新为焦点、以市场化为主导的“宿迁医改”， 从1999年起，对占全市卫生资产98.8％的135所公立医院举行产权革新，引入社会资源进入医疗服务领域，政府从公立医院退出。 

从2000年到2005年，宿迁市医疗卫生资产从4.95亿元增加到17.78亿元；医院总数从135所，上升到400多所；民营医疗机构的资产从0.06亿元，占全市医疗卫生资产的1.2％，上升到11.44亿元，占全市医疗卫生资产的64％。

然而，亮眼数字的背后，也伴随着伟大的争议。宿迁医改，被外界指责为“卖光式”医改，引来“政府主导派”和“市场派”旷日持久的大争论。

我们暂且撇开两派争论，仅以“宿迁医改”的后续生长事实来看。长期以来，宿迁的医疗机构，多而不强。2019年，全市最大的民营医院宿迁市人民医院才跻身三甲医院。而早在2011年，宿迁政府出于某种缘故原由，已经重新开启公立医院——宿迁市第一人民医院的建设，被外界质疑为重走旧路。

宿迁医改诚然减轻了政府投入的肩负，引进“社会资源”这条鲶鱼，改变了医院经营方式，增强了医疗机构之间的竞争，一定水平增强了医务人员的积极性。然则其他的，市场化条件下的私立医院以逐利为目的，花样翻新提升医疗用度，医疗用度总额这个命门却是控制不住了。

此外，医疗机构之间的无序竞争、政府对民营医院的羁系手段、药品和医疗装备市场的监视等等问题，最后也没有找到很好的解决办法。

让老百姓看得上病、看得起病是医疗卫生事业生长的最终目的。若是只是为了削减政府的财政肩负，对公立医院一卖了之，让医疗卫生产业完全“市场化”，解决不了问题，也不是真正意义的市场化。

岁月流转，仇和的“卖光式”医改，以及他信仰的确立在对后续经济增进动力提前透支基础上的生长模式，也已经随着他的落马，成为时过境迁。

医疗卫生领域的特殊纪律

对于普通老百姓而言，看病就医，就是人生病，去医院，小病开药，大病做检查、手术，住院。看似简朴的流程，却隐藏着医疗卫生服务行业的特殊纪律。

在医疗服务过程中，服务提供方（医生）和服务需求方（患者）的信息是高度不对称的。在诊治过程中，医生既掌握着病情的信息，又决议着诊治手段和药品的选择权，并卖力提供治疗方案；需方患者没有足够的专业知识和信息对医生的行为和结论举行监视和评估，不能判别手艺质量，无法自行选择产物与服务，因而对于医生的决议，患者通常是不敢违反的。

患者自己也知道，纵然自己掌握了一些信息，也纷歧定能够做出完全准确的明白，失误的判断很可能导致错误的选择，而错误的价值是对身体康健的损害，甚至是生命。

信息不对称还会引起医疗服务领域的“供应诱导需求”，即医生行使他们的信息优势，影响患者的需求以谋取私利的情形。供应诱导需求体现了卫生经济学中一种主要的理论，它的起源可以追溯到罗默规则，这一规则预言，“只要床位被缔造出来，就一定会有人来行使它”。2019年，苏大附一院一教授被博士生举报，最终被查，这背后，就是这种纪律下赤裸裸的利益。

昔时22岁的魏则西患滑膜肉瘤病，在走投无路的时刻登上百度，顺着找到武警北京总队第二医院，被李姓医生见告可治疗，接受4次治疗后去世。厥后证实，该院的“生物免疫治疗中央”现实是武警二院内被私人承包的莆田系科室。整个事情的悲剧，既在于莆田系和百度的勾连，也在于魏则西由于走投无路，轻信了李姓“医生”言三语四的治疗效果。

让我们眼光再往前追溯，2003年，浙大的毕业生乙肝携带者周一超，因公务员体检被查出“乙肝小三阳”，被用人单元拒绝任命。周一超绝望之下，挥刀刺死1人，刺伤1人，自己也被判死刑。

周一超不值得同情，然则那时的大靠山下，千千万万的康健的乙肝病毒携带者在修业就职时饱受歧视也是个社会顽疾。其背后是多年前，政府错误的体检指南对社会带来误导，将乙肝携带者和乙型肝炎患者混为一谈，那时电视报纸铺天盖地的广告、信息包围着民众，在让企业、医院、媒体赚的盆满钵满的同时，加剧了中国靠近1.3亿人的乙肝携带者的生计逆境。

泡沫最终被阳光刺破，然则已经是多年以后的事情。

总之，与一样平常消费品差别，大部门的医疗卫生服务具有公共物品或准公共品性子。具有公共品性子的服务，营利性市场主体干不了、干欠好或不愿干。

豆腐乳说过，粮商人希望年年有灾荒，状师希望家家打官司，棺材店老板希望天天死人，做媒体的老油条希望天下大乱。同样在理论上，医院在某种水平上，也期望病人越来越多，生病越来越重，这是人性所致，并不能归结于医者的自律。

那么，面临这种情形，我们一筹莫展了么？

为医院戴上紧箍咒

显然，并不是。革新开放以来，经由近40年的试探，中国医改，形成了自己的一套系统。简朴来说，我们把医疗服务分为卖方（医院）和买方（患者和政府）。

先从卖方角度来谈。

对医疗卫生事业，国家在《国务院办公厅关于支持社会气力提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号）中明确，“坚持基本医疗卫生事业的公益性，把基本医疗卫生制度作为公共产物向全民提供，……在基本医疗卫生服务领域坚持政府主导并适当引入竞争机制，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力……，加速推进医疗服务领域供应侧结构性革新。”

也许有人会说，医疗卫生领域，只要羁系到位，市场化也能做好，为什么一定要坚持政府也就是公立医院为主导？

凭据这样的思绪，也可以同问，为什么中国不彻底铺开粮食入口配额？谜底显而易见，不能铺开。若是粮食入口完全铺开，海内农业垮掉，一旦天下供应出了问题，14亿中国人的嘴没有任何一个国家能填上。这种路，错走不得。

同理，14亿人的看病就医，组成了天下上最大规模的医疗卫生服务系统。将6万亿元的大市场交给社会或者外国资源掌控，会是一番什么样的情景？美国就这样做了，它的医疗卫生用度占GDP17.8%，人均医疗破费全球最高。

事实上，从1992年到2004年左右，中国医改一直在朝着市场化推进，而恰恰是在这十年，卫生总用度在节节攀升的情形下，小我私家总用度占比也连续攀升。

1996年，小我私家支出占卫生总用度支出比达50.64%；2001年，高达59.97%。2004年，卫生部宣布《国家卫生服务观察》的讲述显示: 中海内地都会没有任何医疗保险的人口占 44. 8%，农村为79. 1%。2003年SARS危急，医疗卫生和公共卫生系统的显示，加深了社会民众和相关专家对医改“市场化”的质疑。

那么，也有人会说，公立医院就没有问题了吗？

固然不是。好比，以药养医问题，在公立医院长期存在；公立医院也有强烈的扩张感动，大规模欠债融资，虹吸了中小医院的病人，造成下层医疗卫生系统微弱等等。

为了解决上述问题，政府最先推进公立医院革新。

好比，明确公立医院党委的向导焦点作用。这点的作用就不详细说了，简朴举个例子，此次支援湖北，天下短时间内派出4万余名医护人员，其中许多医院都是首选党员冲锋在前。

再好比2019年，《国务院办公厅关于增强三级公立医院绩效审核事情的意见》（国办发〔2019〕4号）中，4部门14个领域55个审核指标，对公立医院审核作出了详细划定。

除此之外，政府还可以接纳对医疗服务价钱的调整，对采购大型医用装备的审批，对儿科等收益较小科室的扶持，对公立医院的财政投入，制订基本药物目录等等手段，拉紧缰绳，使得公立医院坚守公益性。

然则，仅仅靠卖方自觉，医疗卫生的公益性照样不能确保。需求决议供应，有什么样的买方市场才有什么样的卖方市场，来自需求一端的介入也是必须的。

来自另一方的制衡

凭据新一轮的国家机构革新，国家卫健委是医院（卖方）的行政治理单元，新建立的国家医保局，则主管医保、医药（代表买方）。这种相互制衡的放置，意味着医保局可以通过购置机制调控医疗服务行为，影响医疗资源配置。 

凭据国务院机构革新方案，将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责、原国家卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价钱治理职责、民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局。

新建立的医保局，改变了已往“九龙治水”的杂乱局势，也让医保局成为超级大买方。据估算，国家医保局掌握的医保基金预算跨越天下医疗用度的60%。

在详细执行上，医保局凭据各定点医疗机构区域内参保人数、年均就诊总人次数、次均就诊用度水平，测算各定点医疗机构年度统筹抵偿控制总额，执行总额控制、包干使用、超支分管的支付方式，定期预拨。

这种方式下，医疗机构必须一个钱打二十四个结，控制过量医疗服务。在总额预算制下，医院预算制度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增进而盲目增进，一旦泛起亏损，医保不再追加支付，亏损部门由医院自尊。

诚然，执行过程中，有的医疗机构会泛起为了不跨越总额预算拒绝收治病情庞大、住院时间长、医疗用度高的患者等征象，尤其是每到年底的时刻。然则这种制度设计的初衷，恰恰是为了珍爱我们绝大多数病人的利益，制止过分医疗，透支名贵的医保基金。

照样那句话，一个成年人应该学会选择，天下没有免费的午餐，所有的利益都需要我们支出一些价值。若是不想支出价值，就起劲赚钱保命吧。

另一个是对医药采购的治理。国务院办公厅印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号），旨在进一步降低药价，减轻患者药费肩负。简而言之，就是政府相关部门出头与药企谈判，执行大量采购，以量换价。

这才有了网上医保局专家的灵魂砍价，“4.4元的话，4太多；4.36，行不行？”

这段视频很好的诠释了医保局在医药采购中的职位和作用。以2019年国家医保准入药品谈判为例，150个药品，共谈成97个，所有纳入目录乙类药品局限。其中，119个新增药品中有70个谈判乐成，价钱平均降幅为60.7%。31个续约药品中有27个乐成，价钱平均降幅为26.4%。

医疗、医保、医药，“三医联动”搭建了今日中国医改的新框架。卫生用度的支出结构，也日趋合理。小我私家卫生用度支出比例从2001年最高的59.97%，到2018年已经降到28.61%。

未来仍需不断改善

至此，我们能说中国医改已经乐成了么？固然不是，还需要我们继续去改善探索。

医疗服务另有个定律，廉价、便利、高水平组成一个不可能三角，和老油条先容过的外汇不可能三角一样，只能顾两角。中国的医疗系统和美、欧等发达国家的医疗系统相比，大致上可以看成选择了廉价和便利。

你很难指望花上15块钱的挂号费，让医生耐心陪你聊上1-2个小时，详细的解答发病的缘故原由、背后的机理。究竟，一个医生一个上午可能要看20-30个号，诊室门口另有一大堆排队的人。

正是由于不可能三角的存在，缺失的谁人角往往会组成黑点，被频频讨论。但信赖你们也有感受，绝大多数情形下，我们就医挂号、就诊、做检查的流程，是比较快的，急症患者更是基本都能获得实时的救治。

与此相比，美国的医疗水平高，就医的便捷性也不错，豆腐乳这个药罐子昔时在美国就以为体验不错。但他也不敢多去医院，由于价钱太恐怖了，没有保险笼罩的用度，普通人难以承受。

以美国医改为例，奥巴马时期推出的远大的医疗革新法案，力争扩大医疗保险的笼罩面，兼顾到那些买不起医保的美国穷人。然则奥巴马过于政治准确，不仅扩大了美国本已经不低的财政赤字，同时也触及了药企、保险公司、医疗机构的既有利益。最终他们联合起来全链条提价，导致将兼顾弱势群体的成本转移到社会中坚气力中产阶级身上，引来多方否决，医改变成了一个笑话。

而在欧洲、加拿大、澳洲这样所谓的高福利医疗系统中，老百姓可以获得不错的治疗，强制保险的笼罩局限也很广，可效率就是上不去。

关于这事，老油条则埋怨过无数次。昔时他在德国犯了神经性皮炎，海内医生看一眼就解决的事，他转院了三回，最后才被一位皮肤病专家开了对症的药。可那时刻他的患处已经最先出血了。

总的来说，每个国家的医疗卫生系统都有自己的特点，而面临14亿人就医的伟大挑战，中国的医疗卫生系统设计，一向以“保基本、促公正”为起点。

固然也有人不算受益者，那就是我们的白衣天使。有人甚至云云直指问题焦点“海内的三甲医院的廉价优质的医疗是确立在对医生的克扣基础上的。外洋优质高价的医疗是确立在对康健人的克扣基础上的。”

中国医生的事情强度之高，是西欧医生无法想象的。医生除了应对络绎不绝的门诊患者、动辄数小时的手术，还要巡查病房、与患者家族相同及手术方案、写病历、搞学术研究等等。

与之相对的，却是社会上有些媒体的刻意渲染，导致医患关系之间的重要。2019年底，北京民航总医院女医生被杀事宜，震惊了天下。在激起我们极大愤慨的同时，网上也流传出民航总院为了医保额度的问题，激起了孙文斌杀人恶意的言论。

孙文斌罪有应得，已经被执行死刑，然则这也提醒着我们现在我们医疗卫生系统大厦并不完善。上过高中政治课的人应该都知道，在熟悉天下和革新天下过程中，旧的问题解决了，新的问题又会发生。制度总是需要不断完善，同样，中国的医改也是。

在这个过程中，我们要保持最名贵的信心，由于这是涉及我们每个普通百姓身家性命的大事。

本文来自微信民众号：特殊油条（ID：ffyoutiao），作者：胡辣汤